Resumo de HISTÓRIA CLÍNICA DE PSIQUIATRIA

Identificação L.L.S, feminino,53 anos, casada, doméstica, internada à 24/05/2002 Motivo e Circunstâncias de Internamento Internada por aconselhamento do psiquiatra que a seguia regularmente, na sequência da exacerbação da sua depressão, quadro motivado pelo mau ambiente familiar, pelo que o internamento seria uma tentativa de melhorar a sintomatologia, afastando a doente do local de conflito. Doença Actual Paciente com sintomatologia depressiva, arrastada e recidivante ( inicio há cerca de 20 anos), apesar das várias medicações instituídas. Por aconselhamento do seu psiquiatra, na sequência de uma das habituais consultas, a doente foi internada no serviço de Psiquiatria – Mulheres dia 24 de Maio de 2002. Refere falta de motivação para as tarefas diárias, adinamia, anorexia, dificuldade de concentração, falta de memória e choro fácil, queixas mais notadas a partir dos últimos 5 meses. Foca também algumas queixas somáticas: alterações do trânsito gastrointestinal, artralgias, sente “a cabeça vazia”, “ouve uma cascata/zumbido no ouvido”... Tem-se sentido melhor desde a data do seu internamento: “mais aliviada”, “com mais forças”, “com esperança de ser melhor recebida no regresso a casa”. História Familiar O pai morreu com 73 anos, de cirrose hepática alcoólica. A mãe morreu aos 80 anos por A.V.C.. A sua relação com os pais era, pela avaliação da doente, normal. Eram uma família com dificuldades económicas, de estatuto social baixo. Tem 2 irmãs e 1 irmão mais velhos. São aparentemente saudáveis. Não tem uma relação de proximidade com os seus irmãos devido à “falta de escrúpulos deles” aquando das partilhas. Entre as doenças familiares há a referir o alcoolismo do pai e as personalidades ciumentas dos irmãos. Atmosfera do Lar e Sua Influência O marido, canalizador de profissão, além de diabético e hipertenso, é alcoólico, agredindo a doente fisicamente; deixou de o fazer apenas de há 10 anos a esta parte. Episódios de delírio de ciúmes foram frequentes desde o início da vida de casados, com tendência para se atenuarem nos últimos anos; constituíram a razão precipitante inicial para que deixasse de falar com o irmão mais velho. A natural personalidade introspectiva da doente terá sido exacerbada pela pouca liberdade dada pelo marido, levando a que ela “ficasse mais por casa”. Os seus dois filhos não se falam, já que o mais velho acusa o mais novo de ser mais favorecido pela mãe. No entanto ambos falam com os pais. Este clima de grande tensão que vive no lar tem uma influência muito relevante no seu estado de espírito, tendo sido o provável factor desencadeante para a depressão. História Pessoal Na infância terá passado por grandes dificuldades, não só económicas mas também as inerentes ao facto de ter um pai alcoólico, desvalorizando no entanto estas últimas. Tirou a 4ª classe, sempre com aproveitamento; não continuou a estudar por dificuldades económicas. Refere menarca aos 12 e menopausa aos 50 anos. O seu único namorado foi o seu marido, com quem, após pouco tempo de namoro, casou aos 17 anos. As dificuldades económicas na fase inicial da sua vida de adulta foram muitas, situação que está actualmente estabilizada. No que às doenças de infância diz respeito recorda apenas uma pneumonia. Já casada teve papeira. Nunca foi operada. Teve duas gravidezes, tendo os partos daí resultantes sido normais. Amamentou os seus dois filhos. O seu filho mais velho, agora com 34 anos, tem uma personalidade explosiva, nervosa, encontrando algumas dificuldades para fazer amigos. O mais novo, com 30 anos, é introvertido, menos conflituoso, fazendo amizades mais facilmente. Personalidade Prévia Era já uma pessoa introvertida, sem amigos com quem falar regularmente, embora gostasse de ajudar as pessoas. Considerava-se alegre, calma, pessimista e por vezes um pouco instável. Com alguma frequência tinha “sonhos acordados”. A sua atitude perante o trabalho é de responsabilidade. Acha-se uma pessoa inferior aos outros, com menor capacidade de expressão, menos inteligente, menos cativante. Nas relações pessoais é tímida, pouco faladora, inibida na palavra e no gesto, sensível e tolerante. É católica praticante, mostrando-se altruísta. Refere nunca ter tido tendências hipocondríacas. Mesmo com medicação hipnótica tem grande dificuldade em iniciar o sono, acordando muitas vezes durante a noite. Exame Mental A doente, de biótipo normolíneo, apresentava-se consciente e orientada no espaço e no tempo, à data do exame. O vestuário e arranjo consideram-se de acordo com a condição social. Observava-se lentificação psicomotora, postura retraída, expressão triste e imotivada. O humor era deprimido e a afectividade diminuida. O contacto era ligeiramente difícil, notando-se na doente um grande esforço na comunicação. A linguagem era efectuada segundo um débito lento. Ligeira bradipsiquia pode também ser notada. Era evidente uma diminuição da memória recente. Embora não fosse notória aquando da entrevista, a doente refere distração fácil na realização das suas tarefas diárias. Diz já ter tentado o suicídio mais do que uma vez, a última das quais há 3 anos. Refere também anorexia e diminuição da líbido; insónia inicial e intermédia (acordava a meio da noite). Exames Auxiliares de Diagnóstico Análise sumária da urina e de sedimento (citometria de fluxo) Ô normal Bioquímica Ô normal Citologia Ô Leucócitos: 3.10 G/L ECG Ô normalDiagnóstico Depressão reactiva.Terapêutica Está actualmente com a seguinte medicação: Venlafaxina XR, 75 mg, 1id Diazepam 2id Mutabon 1id, ao deitar Prognóstico Dada a evolução prolongada da depressão, com recidivas frequentes mesmo com a medicação, e devido à instabilidade emocional das relações familiares já descritas, o prognóstico será sempre o de melhoria parcial da sintomatologia, sem cura da depressão e com fortes possibilidades de novas recidivas e internamentos.

Resumos Relacionados