Resumo de Tratado de cirurgia

Mediastinite é uma infecção no espaço mediastinal sendo considerado um processo grave e potencialmente fatal. A definição de mediastinite é a infecção de tecidos profundos da ferida operatória com evidência clínica e/ou microbiológica do comprometimento do espaço retroesternal, associada à osteomielite do esterno com ou sem instabilidade, isto é, complicação infecciosa grave que envolve o espaço mediastinal e o esterno.A sua ocorrência no pós-operatório de cirurgia cardíaca pode levar o paciente à morte quando não identificada precocemente e tratada. Segundo a literatura a mediastinite incide nos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca de 0,15-0,4 a 5-8%, com mortalidade de 10 a 40-47% e elevada morbidade. Nas cirurgias cardíacas com uso da via de acesso transesternal a incidência é de 0,2 a 5% Existem determinadas populações de risco como os transplantados que possuem incidência maior chegando até 7,5% e até aqueles que fizeram uso de assistência circulatória mecânica.Apesar da evolução do transplante cardíaco, rejeição e infecção constituem ainda os principais desafios para melhorar os resultados desse processo, porque são as principais causas de morbidade e mortalidade nos primeiros meses após o transplante. Infecções por atrasam a recuperação pós-operatória. A gravidade e frequência de infecção estão diretamente relacionados ao grau de imunossupressão e as condições intra-operatório. Diferentes fatores, tais como doenças associadas, o estado clínico do receptor e do doador, o refinamento da técnica cirúrgica, e as condições do ambiente cirúrgico, influenciam a transmissão de agentes infecciosos. Patogênese Várias são as portas de entrada para agentes patogênicos nos pacientes submetidos à cirurgia de tórax principalmente à cirurgia cardíaca pelo comprometimento da irrigação do esterno, com a utilização das artérias torácicas internas na cirurgia de revascularização do miocárdio; pela utilização de próteses em contato com a corrente sanguínea; pela debilidade orgânica ou pela precária condição hemodinâmica no pós-operatório de alguns prejudicando as suas defesas, como nos pacientes diabéticos, idosos e com disfunção importante do miocárdio¹.O mecanismo fisiopatológico da mediastinite provavelmente é multifatorial e ainda não foi definido. A mediastinite está relacionada ao procedimento cirúrgico intrinsecamente sendo o próprio paciente a fonte de infecção na maioria das vezes. A maior causa de deiscência esternal e mediastinite seria a técnica de assepsia incorreta.As bactérias gram-positivas, principalemente o Staphylococus aureus ou o Staphylococus epidermides, são responsáveis por 70% a 80% dos casos de mediastinite. Infecções por germes gram-negativos e por fungos são pouco freqüentes. Fatores de RiscoOs fatores de risco associados com mediastinite são: fatores pré-cirúrgicos, fatores cirúrgicos e fatores pós-cirurgicos.Fatores pré-cirúrgicos:• Idade avançada – acima de 70 anos. Risco de mediastinite aumenta com a idade. • Sexo masculino• Desnutrição• Presença de comorbidades (pulmonares, hepáticas, gastrointestinais, renais doença neoplásica) • Diabetes mellitus (em alguns estudos)• Obesidade (> 20% o peso ideal)• Tabagismo crônico, DPOC• História previa de cirurgia cardíaca• Classe funcional de NYHA (insuficiência cardíaca)• Diagnóstico de infecção no mês anterior a cirurgia• Radioterapia mediastinal prévia• Tricotomia distante do ato cirúrgico Fatores cirúrgicos:• Experiência do cirurgião medida como número maior ou menor de 100 cirurgias por ano• Tipo de cirurgia e se foi eletiva ou de urgência • Utilização de duas mamárias ou artérias torácicas internas (estudos mais recentes não confirmam) – tipo de procedimento• Profilaxia antimicrobiana• Hemostasia deficiente (uso excessivo do eletrocautério)• Tempo prolongado de CEC• Equilíbrio hídrico operatório em litros• Transfusão de sangue, sangramento, número de unidades de sangue transfundidas• Presença de complicações intra-operatórias como arritmia ventricular que necessitou de tratamento especifico e hemorragia que precisou de reexploração do pacienteFatores pós-cirurgicos:• Tempo prolongado (hospitalar) de pré-operatório e operatório• Longo período de internação hospitalar• Internação previa por mais de 72 horas de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)• Ventilação mecânica por mais de 72 horas• Drogas beta-adenérgicas• Uso de corticiterapia prévia• Baixo débito no pós-operatório • Traqueostomina • Instabilidade esternalQuadro Clínico, Diagnóstico, Exames Complemetares Os sinais clássicos de infecção aguda podem não estar presentes na mediastinite. Em aproximadamente 20% dos casos, a dor local é confundida com dor pós-operatória e infecção concomitante. Os principais sinais e sintomas evidenciados pela mediastinite são: febre, leucocitose, ferida cirúrgica com presença de hiperemia, dor e drenagem de exsudato purulento, o diagnóstico terá mais precisão com exames radiográficos, destacando-se a tomografia com visualização de coleção de líquidos retroesternal, entretanto a coleta de material por punção esternal resultando em um diagnostico definitivo.A evolução da mediastinite pode ser rápida, com sepse grave e fulminante ou surgir precocemente. O mais comum é a evolução subaguda. Os sinais locais de dor torácica, inflamação e instabilidade do esterno à palapção (¨creptação¨) são freqüentes em quase todos os pacientes. A apresentação mais freqüente é de deiscência da ferida operatória com sinais de infecção (calor, rubor, edema) com exteriorização de secreção local (70% a 90% dos casos).Segundo o Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos (CDC), os critérios que definem mediastinite são: isolamento e cultivo de microorganismos nos tecidos mediastinais ou nas secreções colhidas por punção com agulha fina; evidência de mediastinite vista durante a cirurgia ou por meio de estudo histopatológico; instabilidade esternal, dor torácica, febre (>38° graus) associada à cultura de secreção esternal e/ou hemocultura positiva.Exames complemetares importantes na medistinite são:• Hemograma • Hemosedimentação (VSG)• Culturas• Tomografia de tórax

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