Resumo de Manual de anestesiologia clínica: procedimentos do Massachusetts Gen

DETERMINANTES DE CAPTAÇÃO DOS ANÉSTESICOS VENOSOSUma vez vaporizados e introduzidos em uma determinada concentração, a pressão parcial do anestésico inalatório nos tecidos pode variar de acordo com a sua concentração inspirada e alveolar. Concentração inspirada (FI): sofre interferência dos seguintes fatores:•Tamanho do circuito – antes de haver equilíbrio em todo o circuito, a concentração inspirada será menor do que a introduzida nele. O equilíbrio ocorre de forma mais rápida sob altos fluxos de gás fresco em circuitos menores.•Taxa do influxo de gás fresco – se há diminuição do influxo de gás fresco, ocorre um aumento do volume da mistura reinalada. Dessa forma, há um aumento da fração de gás expirado e eliminação do anestésico, diminuindo a concentração inspirada do anestésico. •Solubilidade nos componentes do circuito – antes que ocorra equilíbrio completo no sistema, a captação do anestésico reduz a sua concentração inspirada. Quanto mais lipossolúvel for o anestésico, mais pronunciado será o efeito. Concentração alveolar (FA): pode ser muito diferente da concentração inspirada. A relação FA/FI determina a velocidade de indução da anestesia e varia de acordo com o fornecimento do anestésico aos alvéolos e a captação dele ali:•Aumento de fornecimento aos alvéolos – aumenta a relação FA/FI. Alguns fatores como ventilação alveolar, efeito da concentração e efeito de segundo gás alteram essa relação. O aumento da ventilação alveolar eleva a FA/FI. Esse efeito é mais pronunciado, quanto mais solúvel no sangue o agente for, ou seja, mais alto o coeficiente de partilha.SOLUBILIDADE NO SANGUESolubilidade no sangue é a concentração do anestésico no sangue arterial que irá determinar sua concentração nos muitos compartimentos corporais. A concentração arterial é determinada pela concentração dos anestésicos nos alvéolos a qual depende da elevação do volume inspirado. O efeito final é um aumento na velocidade com que a concentração sobe no ar alveolar à medida que sua concentração se eleva (efeito da concentração). Outro dado interessante é que quando um segundo anestésico inalatório é administrado, o primeiro gás facilita a entrada dos segundo gás nos alvéolos e aumenta a concentração alveolar deste, pelo aumento do volume inspirado. Uma vez nos alvéolos, o sangue capta o anestésico. Os fatores que aumentam a captação diminuem a velocidade de aumento da concentração alveolar e a velocidade de indução. São eles:•Débito cardíaco: aumenta o fluxo sanguíneo pulmonar, elevando a captação do anestésico, mas diminuindo a velocidade de concentração alveolar. •Solubilidade do anestésico: quanto mais solúvel no sangue, mais rápida a captação e menor a velocidade de aumento de FA/FI. A hipotermia e hiperlipemia aumentam a solubilidade de anestésicos halogenados no sangue. •Gradiente entre a concentração do anestésico no ar alveolar e no sangue venoso: a captação do anestésico inalatório aumenta quando o gradiente de pressão do anestésico entre os alvéolos e o sangue aumenta. O gradiente é maior no início da indução. •Pressão parcial do anestésico no sangue arterial: normalmente fica próxima à pressão alveolar do anestésico, exceto quando existem grandes anormalidades da relação ventilação/perfusão, principalmente em anestésicos menos solúveis, como óxido nitroso. A velocidade para que as pressões parciais do anestésico entre os tecidos e o sangue se equilibrem depende do (a):–Fluxo sanguíneo tissular: o equilíbrio ocorre mais rapidamente em tecidos mais bem perfundidos. Cérebro, rins, coração, fígado e glândulas endócrinas compõem o “grupo rico em vasos”; 75% do débito cardíaco vão para esses sistemas. O restante é dividido principalmente entre músculos e gordura. –Solubilidade no tecido: quando o anestésico é muito solúvel no tecido, o equilíbrio do anestésico entre sangue e tecido é atingido mais lentamente.–Gradiente entre o sangue arterial e o tecido: enquanto o equilíbrio entre as pressões parciais do anestésico no sangue e nos tecidos não for atingido, haverá um gradiente que favorece a entrada do anestésico no tecido. Conforme o equilíbrio é atingido, o gradiente se reduz e diminui também a captação do anestésico pelo tecido. A velocidade com que a indução da anestesia e a posterior recuperação são obtidas está basicamente relacionada aos fatores que regulam a concentração alveolar do agente empregado e sua captação sanguínea. O uso de agentes mais solúveis, como o halotano retarda o momento em que a fase de equilíbrio de pressões é alcançada, ou seja, retarda a indução. Para os agentes menos solúveis, como o sevoflurano, o desflurano e o óxido nitroso, a fase de equilíbrio é alcançada mais rapidamente, acelerando a indução. Solubilidades sanguíneas e teciduais menores produzem aumentos mais rápidos na concentração alveolar anestésica durante a indução, mais rápido equilíbrio entre os tecidos e o sangue, controle mais preciso da concentração anestésica alveolar durante a manutenção da anestesia e mais rápida redução na concentração alveolar FA durante a eliminação. Assim, a indução e a recuperação anestésicas com halotano ou enflurano são suaves e moderadamente rápidas, e, com isoflurano ainda mais precoces do que com aqueles agentes. O sevoflurano e o desflurano, por terem os menores coeficientes de partição, determinariam as mudanças mais rápidas no plano anestésico. Com o uso do sevoflurano, a indução é rápida e suave e o tempo de despertar após sua interrupção é aproximadamente metade daquele observado com o uso de isoflurano em cirurgias similares.

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