Resumo de Tratado de medicina interna

Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN)Doença adquirida e raraNela há formação de plaquetas, granulócitos e linfócitos defeituosos, com hemácias predispostas à hemólise intravascular pelo complemento (via clássica ou alternativa)Fisiopatologia:Mutação somática = inativa gene PIG-A (“Phosphatidilinositol glycan class A”), no cr X.Mais de 100 mutações (mais comuns pequenas deleções)Proteína produto do PIG-A = subunidade de enzima Diminuição ou ausência de GPI, e falta de expressão das ptn ligadas na superfície celular: CD55 e CD59Diagnóstico:Critério essencial: identificação de clone HPN na Citometria de Fluxo ( > 5% células polimorfonucleares) * Hall et al. Blood 1996:87Determinar clones de HPN I, II, III em eritrócitos e porcentagem em granulócitosProvas de hemóliseBiópsia, mielograma, citogenética MOHAM/ SacaroseHemoglobinúria / hemossiderinúriaPerfil férrico, avaliação de função renalPesquisa de mutação do gene PIGFAL, esterase acetilcolina de eritrócitosFLAER (fluorescently labeled aerolysin)Classificação:HPN clássica: presença de hemólise, sem alteração MO significativa (Neutro > 1500 / plaq > 120.000)HPN subclínica: síndrome de falência medular / MDS – AR, sem evidência clínica ou laboratorial de hemólise ( 2 ou 3 citopenias = Hb ? 10 / plaq ? 80.000 / neutro ? 1000)HPN/anormalidade medular (intermediária): subcategoria, presença de hemólise + alteração medular em graus variáveisQuadro Clínico:Anemia hemolítica quase sempre presente, intensidade variável Hemólise agravada por infecções / reações transfusionais e na atividade do complementoInsidiosa a aguda, podendo necessitar de transfusões frequentes, levando ao QC de astenia, fraqueza, palidez, dispnéia.Deficiência de ferro frequente, na reposição > hemóliseEsplenomegalia – incomum e discretaHemoglobinúria noturna: absorção de toxinas intestinais ativando complemento (perda na forma de hemossiderose = até 20 mg/ dia), não ocorre em todos os pacientes, mais relacionada às ativações do complementoSe hemólise intensa = Insuficiencia Renal Aguda (IRA) (associada a depleção)e espasmos esofágicos, impotência, disfagia.Eventos trombóticos = mau prognóstico, com diferenças raciais e predomínio venoso-Frequente, grave, Anticoagulante perene CAUSAS: plaquetas ativas pelo C,Ação pró-coagulante da membrana eritrocitária lisada,liberação ADP das hemácias.Tromboses:Síndrome de Budd-Chiari (comum na HPN), aguda e grave, com hemólise (também de forma insidiosa)Síndromes abdominais variadas; raros infartos intestinais Tromboses cutâneas.Hipertensão pulmonar = presença de várias microtrombosesTromboses em pequenos vasos = cefaléia impte e dores oculares com exames normaisRaras e graves = trombose de seios venosos e veias cerebraisGraus variáveis de citopeniasTrombocitopenia: varia em severidade, podendo levar a sangramentos importantes.Fator de mau prognósticoGestação x HPN- Complicações com tromboembolismo venoso e abortoNefropatias x HPN - hipocistenúria,função tubular anormal, queda no clearance de creatinina, hipertensão em até 1/ 3 pacientes. Radiologicamente: aumento dos rins, infartos corticais, afilamento cortical e necrose papilarPode evoluir para IRA e IRC.Prognóstico:Variável, curso crônico de meses a > 10 anos, depende: - grau de falência medular e tromboses (hepáticas /abdominais)- complicações infecciosas e hemorrágicas5% de LMA em 5 anos, conversões para SDM> resposta à imunossupressão – se componente AR/MDS ou aplasia MOSobrevida em 5 anos de 50 a 71%Estratificação de fatores de mau prognóstico: - complicação trombótica (> 9,4 x);- trombocitopenia ao diagnóstico (> 1,4 x);- desenvolvimento de pancitopenia;- desenvolvimento de SMD ou leucemia aguda;- idade > 55 anos;- falta de resposta ao tratamento medicamentoso e suportivo;Maior MORTALIDADE: TROMBOSE (clone HPN > 50%), infecção e hemorragiaDiagnóstico diferencial:-Anemias hemolíticas microangiopátias-Hemólise associada a próteses valvares-Hemólise secundária ao botulismo, cobre, def de G6pD-Doenças hematológicas, com pequeno número de células onde há deficiência das proteíns ligadas a GPI.Tratamento:Prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia (controla 60% episódios de hemólise) Esteróides ( danazol)..repor nutrientes deficientes, pp ferro , ácido fólicotransfusões quando necessárias Eculizumab = Ac monoclonal ligante ao C5 do complemento inativando-o TMOEvento trombótico:Orientação dos pacientes = uso de trombolíticoHeparinizaçãoManutenção com cumarínico = perene (controlando INR entre 2-3)Se trombocitopenia = risco de anticogaulação Contra-indicado = antiagregantes plaquetários

Resumos Relacionados