Resumo de Fases da Reabilitação Cardíaca II -

Intervenção da fisioterapia em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca

Esta fase inicia-se com a chegada do paciente ao centro de terapia intensiva (UTI). O paciente geralmente é admitido sob ventilação mecânica controlada, com drenos abdominais e/ou torácicos e demais acessos. A função do fisioterapeuta nesta fase é admitir o paciente na prótese ventilatória, ajustar os parâmetros do ventilador de acordo com as necessidades do paciente. Tão logo chegue a primeira gasometria, o fisioterapeuta deve analisá-la e alterar parâmetros no ventilador para corrigi-la se necessário. O recrutamento pulmonar nessa fase é bem quisto, pelo ponto de que a circulação extracorpórea causa várias complicações pulmonares. Existem vários protocolos de recrutamento, mas o ultimo estudo nesta área visa o recrutamento com pressão inspiratória positiva (PIP) de 45 cmH2O por 15 segundos, com PEEP de 5 cmH2O, até aumento da relação paO2/ fiO2.

Figura 1
Paciente quando chega da UTI, em ventilação mecânica.
Fonte: http://www.sgrh.com/dept/criticare/images/icu1.jpg
Após cerca de 3 horas da chegada da UTI, o paciente começa a acordar do efeito anestésico, e deve ser desmamado da ventilação mecânica o mais rápido possível. A higiene brônquica, a intervenção com o objetivo de promover uma ventilação alveolar eficaz, a mobilização de secreções, o aumento da mobilidade torácica, o aumento da mobilidade geral e da tolerância ao esforço e, a redução da dor, são itens que o fisioterapeuta deve estar atento nesta fase. Para promover a higiene brônquica, deverá ser incentivada a utilização da tosse e de manobras expiratórias como o huffing, compressão manual durante a expiração e técnicas de expiração forçada (VOGELS, et al., 2003).

Após o desmame o paciente é extubado, e inicia-se a etapa com o uso da ventilação não invasiva, como visto no módulo específico. Ao segundo dia de UTI o paciente já pode ser sentado à beira do leito, e assim que retirar os drenos deve ser colocado de pé. Além disso, a mobilização precoce permite também prevenir as complicações tromboembólicas e o descondicionamento físico (COERTJENS, et al., 2005) como a pneumonia (BARTELS, et al., 2006). Segundo Bartels e colaboradores (2006), a mobilização após a cirurgia deve ocorrer precocemente. Segundo eles, no primeiro dia pós-operatório deve ser realizado o primeiro levante e a marcha deve ser iniciada no segundo dia pós-operatório, mas há casos em que a quantidade de drenos limita o procedimento.
Peijl e colaboradores (2004) compararam a efetividade de dois programas de exercício:
• Programa I- alta-frequência (2 vezes por dia incluindo o fim de semana).
• Programa II- baixa freqüência (1 vez por dia sem o fim de semana).

Os programas objetivaram a mobilização precoce. No programa I, o protocolo de exercícios iniciava-se no 1º dia pós-operatório e no programa II iniciava-se no 1º dia de semana após a cirurgia. Em ambos os programas, no primeiro dia de intervenção, os pacientes realizaram exercícios ativos dos membros superior e inferior e fortalecimento muscular no leito com um ângulo de 60º de inclinação, com uma intensidade de 1 a 1,5 MET’s. No segundo dia de intervenção foram também feitos exercícios ativos dos membros superiores e inferiores e fortalecimento muscular ao transferir o paciente para a cadeira, mas como uma intensidade de 1 a 2 MET’s. No programa I foi realizada uma 2ª intervenção em cada dia, na qual os pacientes realizavam os exercícios na posição de sentado após terem realizado o levante. Concluiu-se que a utilização de um programa de exercícios de alta freqüência permite atingir mais rapidamente os objetivos funcionais e reduz o tempo de intervenção.

Figura 2
Paciente em macronebulização contínua após extubação.
Fonte:http://docentes.unirp.edu.br/sueli .alves/Biblioteca%20de%20Documentos/1/Micro soft%20PowerPoint%20%202008%20Reabilita%C3%A7%C3%A3o%20Card%C3%ADaca%20Fase%20I.pdf
O paciente deve ser monitorado (freqüência cardíaca, pressão arterial e oximetria) todo o tempo em que estiver sob tratamento fisioterápico. Qualquer alteração nos dados vitais indica suspensão ou reavaliação de conduta. Deve-se ter cuidado coma incisão esternal quanto aos exercícios de membros superiores para que não haja tracionamento da mesma.
Figura 3
Paciente pronto para alta da UTI.
Fonte: http://jujuzinhadoidinha.flogbrasil.terra.com.br/1177361050.jpg
TABELA 1-Rotinas fisioterápicas no pós-operatório de CC.
Dias/ horas Rotinas de fisioterapia no pós-operatório de cirurgia cardíaca
Chegada na UTI Monitorização da ventilação mecânica
Correção de gasometria se necessário
Recrutamento alveolar
A partir das primeiras 5 h Desmame da ventilação mecânica

Higiene brônquica: aspiração de secreções
Extubação
Ventilação não invasiva
Exercícios respiratórios de expansão e desobstrução e ativos com membros inferiores
A partir de 12 horas Exercícios ativos com membros
Sentar a beira do leito
Estimulo e auxilio na tosse
Após 24 horas Colocar o paciente de pé
Após 48 horas Iniciar deambulação
Critérios de alta da fisioterapia e término da subfase aguda

O critério de alta da fisioterapia nesta fase depende dos resultados esperados e é caracterizado pela inexistência de disfunção respiratória observável, estabilidade hemodinâmica, não haja disfunções graves de ritmo ou de condução cardíaca, os níveis enzimáticos relevantes para disfunção cardíaca estiverem em níveis aceitáveis, e quando não houver complicações pulmonares (VOGELS, et al., 2003).

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