Resumo de Fases da Reabilitação Cardíaca IV -

Fase III-Prescrição
A fase III pode durar meses, anos ou mesmo toda a vida do paciente e tem como objetivo a manutenção a longo prazo das capacidades e comportamentos desenvolvidos na fase II.
A prescrição de exercício para indivíduos aparentemente saudáveis deve levar em conta fundamentalmente a freqüência cardíaca de equilíbrio, isto é, o nível ideal de batimentos cardíacos em equilíbrio com a carga de trabalho. Nos indivíduos com doença cardíaca, além deste parâmetro devem ser considerados os seguintes aspectos:
1. Clínicos - o programa deve ser elaborado de forma que não haja durante o exercício sintomas significativos.
2. Depressão do segmento ST menor que -2,0 mm no nível de freqüência cardíaca de equilíbrio - valores maiores obrigarão a diminuição de trabalho para que a depressão do segmento ST seja menor.
3. Duplo produto (PAS X FC) - deve ser mantido dentro dos padrões médios populacionais (menores que 280), principalmente, quando a cardiopatia se associa à hipertensão arterial;
4. Pressão arterial diastólica - aconselha-se manter, no nível de equilíbrio, a pressão arterial diastólica em valores abaixo de 120 mmHg;
5. Arritmia complexa - em indivíduos com arritmia freqüência dependente: devem ser feitos exercícios em freqüência cardíaca abaixo daquela que induziu a arritmia durante o teste de esforço.
Para a prescrição do exercício para cardiopatas, devem ser recordados alguns dados das respostas clínica, cardiovascular, cardiorrespiratória, metabólica e eletrocardiográfica durante treinamento físico:

1) Consumo máximo de oxigênio
A medida do consumo de oxigênio é a variável fundamental na determinação do ponto de equilíbrio do condicionamento físico. Nos cardiopatas este equilíbrio não está necessariamente abaixo do determinado para a população aparentemente saudável. Salvaguardadas as recomendações básicas do cardiopata, o nível indireto medido de volume máximo de oxigênio alcançado no teste de esteira rolante ou bicicleta ergométrica vai colocar o cardiopata na fase III da reabilitação cardíaca. Na maioria dos serviços utiliza-se para indivíduos sedentários no início do programa, a faixa de consumo máximo de oxigênio entre 40 e 60%. Esse nível é comum à maioria das necessidades clínicas dos pacientes, preservando-lhes uma adequação na adaptação dos membros inferiores que são os fatores limitantes mais freqüentes na fase inicial do programa.
Havendo necessidades especiais tanto para pacientes mais limitados, como em atletas de alto nível torna-se necessária determinação direta do consumo máximo de oxigênio e o limiar anaeróbio através do teste de esforço com medida de gases. O nível de equilíbrio, de 40 a 60%, determinado pela medida do VO2 máximo permitirá ao indivíduo a teórica realização indefinida do exercício, desde que, se preservem a musculatura e suas condições metabólicas. Neste nível, o indivíduo iniciará e terminará a sessão do programa sentindo-se bem e com disposição para, após 2 a 4 minutos, reiniciar toda a série de exercício.

2) Freqüência cardíaca de treinamento
Utilizando-se a relação linear entre consumo de oxigênio e freqüência cardíaca, em exercício, após a medida do V02 este se traduz, na prática, em freqüência cardíaca para o treinamento físico.
3) Aumento do desempenho físico
O aumento do desempenho físico proporcionado pelo treinamento permite ao paciente a execução de suas tarefas cotidianas sem esforços adicionais. A atividade de uma caminhada, ou mesmo alguns degraus da escada já não provocam sensação do batimento cardíaco ou respiração mais ofegante. Essas adaptações fisiológicas ao treinamento físico ajudam o cardiopata na execução de suas tarefas diárias, desinibindo-o, ao permitir maior segurança diante dos obstáculos que impõem maior esforço físico.

4) Débito cardíaco
O débito cardíaco para o cardiopata é mantido, inicialmente, entre 6 a 7 litros/por minuto. É importante para os pacientes que o seu nível de treinamento seja mantido com débito cardíaco impulsionado tanto pelo aumento da freqüência cardíaca, como pelo incremento do volume sistólico. Na insuficiência coronária pode haver dificuldade de adaptação do débito sistólico para as cargas mais elevadas. Aconselha-se atenção especial para níveis de cargas superiores a 100 watts. Em nível de carga acima de 125 watts, havendo algum déficit funcional, o débito cardíaco passa a ser mantido, fundamentalmente, pelo incremento da freqüência cardíaca.

5) Função miocárdica
Embora seja demonstrada em animais de laboratório, no homem não estão documentadas a melhora de contratilidade nem aumento de sua resistência miocárdica à hipóxia.

6) Circulação colateral
O treinamento físico é apresentado como um fator natural na formação de novos vasos coronário pela hipóxia originada da "isquemia" induzida pelo exercício. É também descrito o aumento de calibre das artérias em atletas de alto nível. Contudo, estes achados são controversos.

7) Trabalhos recentes colocam o exercício entre o conjunto de medidas terapêuticas para o controle da progressão e para obter a regressão da placa aterosclerótica.

8) Aumento na captação pulmonar de oxigênio
O treinamento físico tem como efeito fundamental a propriedade de aumentar a absorção pulmonar de oxigênio, facilitando o seu aproveitamento tecidual. O condicionamento físico possibilita, de maneira gradual, para cada batimento do coração, no mesmo volume de sangue, a absorção de mais oxigênio. Essa proporção maior de oxigênio no sangue permite ao coração bater menos vezes por minuto, mantendo o mesmo nível de oxigenação sangüínea sistêmica.
9) Efeito psicológico do exercício

O condicionamento físico contribui para a diminuição das ansiedade e depressão que, às vezes, acompanham os indivíduos com doença cardíaca, em particular, na fase pós-infarto do miocárdio e pós-revascularização miocárdica.
10) Efeito psicológico do exercício.
11) Diminuição do consumo de oxigênio do miocárdio.

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