Resumo de Técnicas desobstrutivas em Fisioterapia - AVENA; Katia de Miranda et al . Efeitos da tosse manualmente assistida sobre a mecânica do sistema r; JERRE; George et al . Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica. J. bras. pneumol.; São Pau

A presença de pacientes em ventilação mecânica (VM) é recorrente, esses pacientes estão mais propícios a desenvolver infecções e com elas aumentar a produção de secreções. É rotina na prática fisioterápica a utilização de manobras afim de mobilizar essas secreções com o objetivo de trazê-las para a arvore brônquica proximal e assim conseguir realizar sua aspiração.
Lemes e Guimarães (2007) afirmam que durante a ventilação mecânica a função mucociliar é alterada não só pela presença da via aérea artificial, mas também por diversos fatores como utilização de agentes paralisantes, umidificação inadequada do sistema respiratório, parâmetros ventilatórios com altas concentrações de oxigênio, além das lesões da mucosa traqueobrônquica ocasionadas pelas intervenções médicas e procedimentos de aspiração traqueal. A ausência dos mecanismos de defesa, movimentos ciliares e tosse, em pacientes com VM, facilitam o acúmulo de secreções pulmonares, aumentando o risco de infecções. As técnicas fisioterápicas visam aumentar o fluxo expiratório baseando na fisiologia da tosse, cujo objetivo principal é o de aumentar a velocidade de fluxo expiratório tentando desprender as secreções aderidas na árvore brônquica.
As técnicas de reabilitação mais citadas são a drenagem postural, percussão e vibrações torácicas, estímulo à tosse, aspiração traqueal e hiperinsuflação manual, essa última conhecida também como bag squeezing ou bagging. A aplicação dessas técnicas visa diminuir a retenção de secreção pulmonar, prevenir ou amenizar as complicações pulmonares, melhorar a oxigenação e trocas gasosas e promover a expansão de atelectasias (CUNHA et. al., 2008; LEMES & GUIMARÃES, 2007).
Segundo Liebano et. al. (2009) algumas técnicas de fisioterapia respiratória tem sua aplicação pouco protocolada, ou seja, os profissionais acabam realizando as técnicas de forma modificada, da maneira que melhor se adaptam. Umas dessas técnicas é a percussão torácica, que tem como objetivo mobilizar a secreção pulmonar viscosa, incentivando a condução desta para uma região superior da árvore brônquica, facilitando sua eliminação. Segundo o mesmo autor a secreção é mobilizada através das ondas mecânicas produzidas pelas mãos do terapeuta, contudo, em artigos citados pelo autor, outros estudiosos afirmam que a percussão também pode ser realizada por aparelhos, obtendo os mesmos resultados.
Lobo et. al. (2010) enumerou em seu estudo as principais manobras de desobstrução brônquica e expansão pulmonar em pacientes submetidos ao uso da Ventilação mecânica. A manobra de hipersinsuflação pulmonar pode ser realizada com o uso de uma bolsa ventilatória, aplicando força manual para hiperinsuflar ou por meio do ventilador mecânico.Essa manobra aumenta a ventilação à nível alveolar, revertendo atelectasias e melhorando a complacência estática. Outra manobra citada pelo autor é a manobra zeep, que possui sua principal vantagem a possibilidade de ser realizada sem a desconexão do paciente do ventilador mecânico. Cunha et. al. (2008) descreve a técnica de hiperinsuflação manual (HM) como uma série de excursões respiratórias amplas, profundas, permitindo uma inspiratória de 3 segundos, seguida de uma rápida expiração simulando a tosse. O autor fala ainda que é uma técnica utilizada tanto na prevenção do colapso pulmonar, na eliminação de secreções, quanto no quadro de atelectasias e infecções broncopulmonares.
Outra técnica descrita por Avena et. al. (2008) para mobilizar a secreção em pacientes sob VM é a Tosse Manualmente Assistida, também denominada quad cough, compressão torácica manual, ou squeezing. A técnica é realizada comprimindo vigorosamente o tórax na fase expiratória da ventilação mecânica, promovendo um aumento da velocidade do ar expirado, mobilizando secreções em direção à traquéia, de onde podem ser removidas através da aspiração traqueal.
Jerre et. al. (2007) no III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica cita como manobras para facilitar a eliminação de secreções a percussão e vibração, a drenagem postural e o posicionamento corporal. As técnicas de compressão brusca do tórax e hiperinsuflação manual atuam aumentando o fluxo expiratório, podendo por este motivo, auxiliar na mobilização das secreções.
Rosa et. al. (2007) relacionou as técnicas de compressão torácica manual (CTM), hiperinsuflação manual (HM), drenagem postural (DP) e aspiração traqueal como as mais comuns para desobstrução brônquica, foi verificado que após a sessão de fisioterapia houve uma diminuição da resistência do sistema respiratório até duas horas após o protocolo, contudo, não houve alteração da complacência pulmonar.
Lemes & Guimarães (2007) escreveram sobre o uso da hiperinsuflação pulmonar para prevenir a retenção de muco e complicações pulmonares advindas de ventilações inadequadas. Relatam vantagens de realizar a hiperinsuflação no próprio ventilador mecânico. Referem que a técnica força a ventilação colateral às unidades alveolares obstruídas, favorecendo o deslocamento das secreções das vias aéreas periféricas para vias aéreas mais centrais, ocasionando também a expansão de áreas atelectasiadas.
Em trabalho abordando a manobra de bag squeezing Cunha et. al. (2008) realizou um estudo com 23 pacientes submetidos à VM em que monitorou a freqüência cardíaca (FC), freqüência respiratória (FR), pressão arterial (PA) e saturação parcial de O2 antes, logo após, no 1º e no 5º minuto depois da manobra. A única variável que se alterou foi a SpO2, que tendeu à melhora após a HM, demonstrando que a técnica não prejudica o equilíbrio hemodinâmico dos pacientes e pode ainda auxiliar na incrementação da oxigenação pulmonar desses.
Conclusões: As principais manobras descritas na literatura foram a tosse manualmente assistida, manobra de hiperinsuflação manual, Manobra de Zeep e percussões torácicas. Embora as técnicas tenham grande aplicação na reabilitação pulmonar a comprovação dos resultados benéficos ainda é muito primária, percebe-se em sua maioria a melhora da oxigenação dos pacientes, mas existe uma carência de estudos mais significativos.

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