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Ca-MRSA: um novo problema para o infectologista
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LOPES, H.V. CA-MRSA: um novo problema para o infectologista. Rev. Panam. Infectol. , v.7, n.3, p.34-36, 2005.O Staphylococcus aureus é uma bactéria responsável por uma grande variedade de infecções, desde leves/moderadas – como as superficiais, de pele/partes moles – até aquelas envolvendo elevada morbidade e mortalidade, como a infecção de corrente sangüínea e a pneumonia. As infecções de corrente sangüínea relacionam-se habitualmente à presença de cateteres em pacientes hospitalizados. Com pneumonia ocorrendo tanto em pacientes hospitalizados, com doenças de base e com procedimentos ventilatórios, como da comunidade, predominando em idosos, como supra-infecção (ou superinfecção) subseqüente a um quadro de influenza. A antibioticoterapia no início era simples: penicilina e a infecção rotineiramente resolvida. Mas, em pouco tempo o S.aureus se adaptou, desenvolvendo uma enzima inativadora (por hidrólise) da penicilina: a beta-lactamase. Em 1960, pesquisas obtiveram uma penicilina semi-sintética resistente àquela enzima: a meticilina, e problema resolvido. No Brasil, a meticilina foi posteriormente substituída por uma congênere, a oxacilina.Mas, em apenas um ano, outra vez o S.aureus desenvolveu novo mecanismo de resistência, surgindo o S.aureus resistente à meticilina (MRSA). O mecanismo de resistência à meticilina desenvolvido pelo S.aureus está relacionado com produção das proteínas de ligação com a penicilina, as PBPs. O S.aureus produz quatro tipos de PBPs: de PBP1 a PBP4. As cepas MRSA expressam uma nova PBP, a PBP2a ou 2’, adquirida de outras espécies de estafilococos e codificada pelo gene mecA. Esta PBP2a mostra baixa afinidade, não apenas à meticilina e à oxacilina, mas praticamente a todos os antibióticos beta-lactâmicos.Identificação e propagação do S. aureus meticilino-resistente (MRSA)Décade de 1960 - Inglaterra, outros países europeus, Japão, Austrália, Estados UnidosDécada de 90 - o MRSA torna-se uma importante causa de infecções hospitalaresAtualmente - o MRSA pode sobrepujar o S. aureus meticilino-sensível (MSSA) em hospitaisEmergência do CA-MRSA (Comunity-Associated-MRSA: MRSA associado à comunidade)As infecções causadas pelo MRSA eram única e exclusivamente documentadas em hospitais. Entretanto, nos últimos anos, as infecções causadas por MRSA e adquiridas na comunidade têm sido documentadas de modo crescente. Estas infecções vêm ocorrendo em indivíduos saudáveis e sem nenhum fator de risco identificável: estas cepas CA-MRSA não são epidemiologicamente relacionadas às cepas MRSA hospitalares, que têm como fatores de risco idade superior a 60 anos, uso de corticosteróides, uso prévio de antibióticos e presença de cateter vascular central; enquanto as CA-MRSA são identificadas por ocorrerem em pacientes que não foram hospitalizados no ano anterior e que não se submeteram a procedimentos médicos como diálise, cirurgia ou cateter. Os primeiros casos documentados de infecções por CA-MRSA ocorreram entre aborígines australianos e nativos americanos no Canadá, no início da década de 90. Propagaram-se em surtos pelo mundo. No Uruguai, por exemplo, os primeiros casos foram identificados em 2002, reportando-se entre 1/01/04 e 15/10/04 3.836 novos casos. Ainda no Uruguai identificou-se 33 pacientes com infecção pelo CA-MRSA explicitando-se algumas estatísticas: - Manifestações clínicas: infecções em pele/partes moles(64%); casos de pneumonia(39%) e tromboembolismo pulmonar séptico(24%); a estatística supera 100% por sobreposição de focos em 33% dos casos. - Isolamento do estafilococo: hemoculturas(48,5%), infecções de pele/partes moles(54,5% e em secreção traqueal(42%). - Mortalidade: óbito em 36% dos pacientes. - Sensibilidade a antimicrobianos: clindamicina(84%), gentamicina(96%), ciprofloxacino(96%), e sulfametoxazol/trimetoprima e a vancomicina(100%). Evidentemente, como a própria sigla diz (MRSA), há resistência à meticilina, mas também a oxacilina e demais beta-lactâmicos. Infecções que preenchem os critérios para serem causadas por CA MRSA- Diagnóstico de MRSA em paciente na comunidade ou em paciente com cultura positiva para MRSA nas primeiras 48h após admissão no hospital. - Paciente sem infecção ou colonização prévias por MRSA.- Pacientes que, no último ano: . Não foram hospitalizados . Não foram admitidos em clínicas de repouso ou asilos . Não se submeteram a diálise . Não se submeteram a cirurgia . Não se expuseram a cateteres/outros procedimentos que atravessam a pele Diferenças entre o CA-MRSA e o HA-MRSA (Healthcare-Associated-MRSA: MRSA associado a unidades de saúde) Sensibilidade a antimicrobianos: CA-MRSA é sensível a uma variedade de antibióticos não-beta-lactâmicos, enquanto os HA-MRSA são tipicamente resistentes a múltiplos antibióticos. Manifestações clínicas: os CA-MRSA são habitualmente causadores de infecções de pele/partes moles, de pneumonia e de bacteriemia. As taxas de mortalidade são maiores. Diferenças genéticas: como dito antes, o gene mecA codifica a PBP2a com baixa afinidade para os antibióticos beta-lactâmicos. Esse gene mecA é carreado em um específico elemento genético identificado como elemento genético móvel estafilocócico (staphylococcal cassette chromosome, SCC). Existem cinco tipos de SCCmec: I, II, III, IV e V. Os três primeiros estão presentes predominantemente nos isolados HA-MRSA, enquanto os dois últimos (IV e V) são encontrados no CA-MRSA. O SCCmec tipo IV é pequeno em tamanho (20.9-24.3 kb) e perde genes de resistência a vários antibióticos não-beta-lactâmicos, daí a sua sensibilidade a esses agentes. Fator de virulência: o CA-MRSA pode conter a toxina Panton-Valentine leucocidina (PVL), codificada por dois genes: lukS-PV e lukF-PV, e capaz de destruir leucócitos humanos e infligir grave dano tecidual, relacionando-se com lesões necróticas de pele e grave pneumonia necrotizante em crianças e adultos.Tratamento das infecções causadas por CA-MRSAA conduta terapêutica das infecções causadas pelo CA-MRSA ainda não foi adequadamente estudada e, portanto, não está estabelecida. Este agente é habitualmente sensível a uma ampla variedade de antibióticos não-beta-lactâmicos. Assim, diversas opções terapêuticas estão disponíveis – sem, no entanto – estarem devidamente padronizadas. A relação dos antimicrobianos potencialmente utilizáveis é: clindamicina, doxiciclina, sulfametoxazol/trimetoprima, quinolonas (questionáveis) e rifampicina (sempre em associação). Para as formas clínicas potencialmente graves, relacionam-se: a vancomicina, a linezolida, a associação quinupristina/dalfopristina e a daptomicina; esta já aprovada pelo CDC, mas ainda não disponível no Brasil.



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