Resumo de Aumentando a eficácia do bloqueio do SRAA - Hiddo J. Lambers Heerspink; Martin H. de Borst; Stephan J. L. Bakker; Gerjan J. Navis

O
controle da pressão arterial e da proteinúria são metas importantes na
preservação da função renal e na prevenção de complicações cardiovasculares em
pacientes com doença renal crônica. O bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(SRAA) é a medida de renoproteção de primeira linha para pacientes diabéticos e
não diabéticos com doença renal crônica, sendo recomendado pelas diretrizes
mais atuais.

Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e os bloqueadores do
receptor da angiotensina (BRA) são os fármacos mais utilizados para esta
finalidade.
No
entanto, apesar do bloqueio do SRAA, a proteção contra eventos renais e
cardiovasculares adversos não é completa. O risco residual desses eventos,
provavelmente é resultado de um bloqueio insuficiente do SRAA, consequência de
doses inadequadas ou mecanismos compensatórios, como por exemplo, o
envolvimento de vias de sinalização que não são afetadas pelo bloqueio do SRAA.

Para
resolver esse problema foram propostas duas estratégias principais, o uso de
altas doses de um bloqueador do SRAA e uso de múltiplos medicamentos com
mecanismos de ação diferentes, a fim de inibir o maior número possível de vias
de sinalização do SRAA. Estudos com seguimento de até um ano, mostraram
benefícios em curto prazo dessas duas estratégias. Considerando
os estudos com 33 a 56 meses de seguimento, os benefícios em longo prazo do
bloqueio do SRAA não estão bem estabelecidos, além das evidências mostrarem
piores desfechos com o uso do duplo bloqueio quando comparados com o uso de apenas
uma droga, apesar do melhor controle da pressão arterial e da redução da
proteinúria, alcançados com o duplo bloqueio.

O
fato dos pacientes do estudo ONTARGET apresentarem pior prognóstico, apesar da
redução da proteinúria, levantou a suspeita de que o motivo do efeito adverso
não seja um bloqueio incompleto do SRAA, e sim outras consequências do bloqueio
do SRAA no organismo. Sabe-se que o bloqueio do SRAA promove alterações da
homeostase do potássio, redução dos níveis de eritropoetina e hemoglobina, além
de alterar a pressão de filtração glomerular. O bloqueio
mais intenso do SRAA, está associado a hipercalemia e maior propensão a
desenvolver lesão renal aguda, principalmente em pacientes com depleção de
volume ou volume arterial efetivo comprometido. Talvez o pior prognóstico, em
longo prazo, dos pacientes dos estudos ONTARGET e ALTITUDE, seja porque os
efeitos adversos do duplo bloqueio suplantaram os possíveis benefícios. Dessa
forma, o efeito do bloqueio do SRAA sobre o risco renal e cardiovascular, deve
ser analisado considerando todos os efeitos terapêuticos, e não apenas a
redução da proteinúria e da pressão arterial.Nature Reviews Nephrology 9, 112-121 (February 2013)

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