Resumo de Tromboembolismo pulmonar - Livro: Emergências Clínicas

TROMBOEMBOLISMO PULMONARTromboembolia venosa: abrange trombose venosa profunda (TVP) ou tromboembolia pulmonar (TEP).Definição: obstrução dos vasos da circulação arterial pulmonar por trombos cujo diâmetro seja maior que o vaso acometido.Trombo: Agregado de sangue coagulado contendo plaquetas, fibrina e elementos celulares encarcerados dentro da luz de um vaso.Epidemiologia:- Tromboembolismo venoso: 3ª causa doença de doença cardiovascular.- TVP é mais freqüente que TEP- TEP: principal complicação aguda em pacientes hospitalizados.

Etiologia:
* Trombos
provenientes de veias profundas dos membros inferiores (90% dos casos):

Fisiopatologia:
Tríade de Virchow
a)
Fluxo sanguíneo anormal (estase): concentração de
moléculas pró-coagulantes
b)
Lesão endotelial: exposição do subendotélio
c)
Hipercoagulabilidade: hereditária (presença de fator
V de Leiden) ou adquirida

Fatores de risco
a) TEV prévio
b) Idade: quanto
mais velho maior risco
c) Obesidade

d) Tabagismo

e) Trauma

f) Cirurgia no
último mês

g) Sexo feminino h) Câncer: secreção
de fatores pró-coagulantes pelo tumor, presença de cateteres intravenosos,
quimioterapia (tomoxifeno), compressão vascular pelo tumor.
i) Gravidez, uso de
ACO e TRH: Estase (compressão da veia cava inferior pelo útero gravídico) +
lesão endotelial + hipercoagulabilidade (aumento de hormônios femininos)

j) Doenças clínicas: DPOC, ICC, Síndrome nefróticaQC:* indivíduos idosos e doentes podem ter sintomas e sinais de TEP mascarados por uma doença de base.* Manisfestações mais comuns:- Taquipneia (FR no adulto > 20 ciclos/min)- Dispnéia - Hemoptóicos (secreção + sangue): rompimento de capilares alveolares por aumento de pressão. - Dor torácica pleurítica- Aumento de P2 = hipertensão pulmonar- Redução do murmúrio vesicular- Sinal da Bandeira: empastamento de panturrilha- Sinal de Homans: dor a dorsiflexão do pé Síndromes:1) TEP maciço: pressão sistólica > 90 mmHg. Existe obstrução em pelo menos da metade do leito capilar, geralmente bilateral (artéria lobal direita e esquerda).- Paciente em risco de morte.- Colapso circulatório: Aumento de VD à abaulamento do septo interventricular para dentro de VE à redução de VE à queda do volume diastólico final à diminuição do débito cardíaco à Cor pulmonale Agudo (quadro fatal)- Utilização de antitrombolíticos e embolectomia por cateter ou cirurgia.Diagnóstico- Anamnese + exame físico + exames complementaresObs: D- dímero* Produto da degradação da fibrina, podendo estar elevado na presença de trombos. Mas também em outras situações: pós-operatório, na gestação, na doença vascular periférica, no câncer, na insuficiência renal, na sepse e doenças inflamatórias, o que limita sua utilidade clínica.* Como não há quadro clínico específico, devemos pensar em TEP sempre que: (a) sintomas torácicos agudos na presença de TVP aguda, antecedentes de TEV, puerpério(b) pacientes criticamente enfermos ou com trauma(c) pacientes com taquiarritmias súbitas e inexplicáveis, principalmente se apresentarem fatores de risco(d) pcts com arritmia crônica que se apresentam c/ dor pleurítica e hemoptise súbitas;(e) descompensação inexplicável de insuficiência cardíaca ou de pneumopatia crônica(f) parada cardiorrespiratória. * Após a suspeita, deve-se os graus de probabilidade de TEP: Escore de Wells

Exames
complementares:

a)
Raio X de tórax

-
Elevação da cúpula diafragmática direita

-
Concorva de Hampton: cunha (triângulo) com base voltada para a cúpula
diaframática ou pleura.

-
Aumento de hipertransparência à oligoemia.

b)
Eletrocardiograma

* É
incomum o ECG ser normal.

* É
infreqüente o achado do padrão clássico S1-Q3-T3 (sobrecarga direita).

c) Ecocardiograma:* Sinais de sobrecarga de VD agudos (+ freqüente na TEP maciça): dilatação da câmera (paredes finas), hipocinesia e regurgitação tricúspide. Exames confirmatóriosa) Ultrassonografia dos membros inferiores com Doppler a cores: é um excelente método para o diagnóstico de TVP dos membros inferiores e não tem contraindicações.- Exame normal não exclui diagnótico de TEP, pois o trombo pode ter se deslocado por inteiro ou é proveniente de outra região como veias pélvicas.- Caso encontrada TVP ? iniciar anticoagulação.b) Cintilografia pulmonar de ventilação perfusão- Método indireto ? busca sinais que se correlacionam com o TEP.- Um exame de cintilografia pulmonar normal é suficiente para afastar o diagnóstico de TEP.- Contra-indicações: DPOC, seqüela de tuberculose (bronquiectasias)c) Tomografia Computadorizada ou angio-TC tórax* Possibilita além do estudo angiotomográfico, a avaliação da aorta, do parênquima pulmonar, da caixa torácica e do espaço pleural, permitindo assim a realização de diagnósticos alternativos nos casos de suspeita de TEP.* Diagnóstico igual da cintilo.d) Angioressonância* Utilizada na presença de alergia a contraste iodado.e) Angiografia pulmonar* Padrão-ouro.* É um método invasivo, com baixa morbidade e mortalidade.* Localiza o êmbolo com exatidão.* Indicações: resultados dos exames não invasivos são inconclusivos, ou quando hádiscordância entre os mesmos e a clínica, método confirmatório nos casos de pacientes que receberam tto intervencionista endovascular (embolectomia por cateter). Obs: Uma dose de 50 mg de rtPA (alteplase) - trombolítico preferido em bolus pode ser usada emergencialmente em pacientes com forte suspeita clínica de TEP maciça e risco de morte iminente. * Pacientes graves, com instabilidade hemodinâmica significativa, que têm contraindicações formais a trombolíticos ou não responderam a essa terapia, são candidatos a embolectomia.* Embolectomia: pode ser feito através de radiologia intervencionista (por cateter e através de fragmentação e aspiração) ou por cirurgia aberta. Entretanto, esses procedimentos são de exceção e necessitam de um centro médico de referência, que não é disponível em muitos locais do Brasil. - Embolectomia por cateter visa reduzir agudamente a RV pulmonar,podendo haver rápida melhora hemodinâmica independentemente do resultado angiográfico. * Filtros de veia de cava: - Indicação: contraindicação ou de complicação relacionada ao uso de anticoagulantes. São também utilizados nas recidivas de TEP, bem como na presença de TEP maciça e nos casos cirúrgicos de embolectomia.

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