Resumo de traumatismo encefalico

Traumatismo Crânio-Encefálico (TCE) acompanha a humanidade desde os seus primórdios. A incidência desta afecção aumenta em relação direta com o desenvolvimento tecnológico e a modernização. Atualmente é a maior causa de morbidade e mortalidade nas comunidades; é a terceira causa mais comum de morte nos EUA, excedido apenas por doenças cardio-vasculares e câncer. No Brasil não existem dados estatísticos confiáveis.O tratamento clínico desta afecção ainda é controvérsia nos grandes centros do mundo. O manuseio terapêutico tem embassamento no conhecimento das injúrias cerebrais primárias e secundárias. As injúrias primárias representam os efeitos imediatos e/ou irreversíveis da dissipação de energia dentro da substância cerebral. A vasta maioria desses fenômenos ocorrem dentro dos millisegundos do impacto ou penetração. As injúrias primárias incluem as disrupturas neuronais ou gliais diretas, as injúrias vasculares e as injúrias de partilhação ( explosão temporal, lacerações ). As injúrias primárias são melhores compreendidas quando separadas em focais ( hematoma, contusão, laceração, hemorragia ), ou difusas ( hemorragias petequiais múltiplas, inchaço cerebral, disfunção transitória ( confusão, amnésia, inconsciência ) e lesão axonal persistente ( inconsciência longa, lesão axonal difusa ). Existe uma forte evidência de que as lesões primárias podem ocorrer em tempo posterior ao trauma, tal como horas, conhecidas como lesões primárias tardias.Imediatamente depois do insulto primário, uma série de eventos reativos iniciam, alguns causam aceleração ou aumento da injúria celular inicial e outros causam novas injúrias. Esta cascata complexa de eventos constituem as injúrias cerebrais secundárias, que podem ser categorizadas de várias formas. Eventos extra-cranianos como hipotensão e hipóxia, podem ocorrer como resultado da injúria primária ou devido ao trauma sistêmico, aspiração ou má-condutas nas manobras de ressuscitação. Além disso, alterações metabólicas, desequilíbrios fluidos ou eletrolíticos, e infecção local ou sistêmica podem agravar a injúria traumática. No nível celular, ocorrem reações bioquímicas que podem resultar em morte das células parcialmente injuriadas.Diferentemente da injúria primária, os processos bioquímicos e sistêmicos que constituem a injúria cerebral secundária pode ser amenizada por uma variedade de intervenções ou terapias farmacológicas. Assim, o focus dos cuidados clínicos estão diretamente direcionados : (1) a prevenção da isquemia cerebral; (2) ao fornecimento do substrato fisiológico para manutenção da energia celular; e, (3) a prevenção das complicações.Cuidados Emergenciais e Avaliação InicialO manuseio pré-hospitalar foi muito aperfeiçoado nas últimas décadas, a triagem rápida e evacuação via ambulâncias e helicópteros equipados diminuiram a mortalidade dos pacientes com injúria cerebral. Colohan , et al (10) mostraram num estudo em 2 centros hospitalares indianos que o atentidimento pré-hospitar por médicos e o rápido transporte do paciente para um hospital preparado são fundamentais para o aumento da sobrevivência dos pacientes com traumatismo moderado.As medidas primárias visam proteger o cérebro contra as injúrias secundárias. Essas medidas são baseadas no estabelecimento, proteção e manutenção das vias aéreas; prevenção e correção da hipóxia; prevenção e correção da hipotenção; imobilização do cordão espinhal; identificação, estabilização e tratamento de injúrias extra-cranianas associadas.Na sala de emergência devemos: (1) avaliar o estado de consciência; (2) determinar a severidade do trauma; (3) identificar o risco do paciente para deteriorização; (4) estabelecer um diagnóstico anatômico; (5) prevenir corrigir a hipóxia e/ou hipotensão. A Escala de Coma de Glasgow ( ECG ) é genericamente utilizada na graduação do trauma. Essa avalia e pontua a abertura ocular, a melhor resposta verbal e a melhor resposta motora; variando entre 3 e 15 pontos. Possuem traumatismo leve os pacientes com pontos entre 13 e 15, moderado os de 8 a 12 pontos; e, grave os de pontos menor que 8. Imobilização EspinhalAs injúrias espinhais estão associadas com 5 a 10% dos casos de TCE. Ainda no atendimento pré-hospitalar, enquanto o paciente é estabilizado, há necessidade de imobilização espinhal. A intubação quando necessária deve ser realizada com pescoço em posição neutra. O uso de colar cervical não produz estabilização absoluta. As espinhas torácica e lombar devem receber a mesma atenção que a cervical, pois 25 a 30% das injúrias espinhais envolvem essas regiões. Em 15% dos pacientes com trauma espinhal existe um segundo trauma espinhal associado. Na rotina do tratamento da hipertensão intra-craniana a cabeceira deve ser elevada a 30 graus com alinhamento neutro. HipóxiaHipóxia é injúria secundária; e, aumenta a morbidade e mortalidade. Em 1978 Miller, et al( APUD Wilberger (37) ), apontaram a magnitude do problema. Na avaliação de 100 pacientes com trauma severo, 30% estavam hipóxicos ( PO2 < 65 mmHg ). Em 1983 a avaliação de 581 pacientes pelo National Coma Data Bank evidenciou que 20% eram hipóxicos, na sala de emergência. Em 1989, esse mesmo Centro mostrou que 28% de 753 pacientes eram hipóxicos. As causas potenciais da hipóxia são múltiplas nesses pacientes. Apnéia transitória ocorre depois do TCE, quanto mais severo é o trauma maior é o período de apnéia. Diminuição do drive respiratório pode ocorrer. As vias aéreas podem estar obstruídas pela língua, por corpos estranhos, vômito, sangue, etc. Injúria torácia e/ou pulmonar associada impedem a ventilação e trocas gasosas. Finalmente, o edema pulmonar neurogênico ( mais raro ), pois há aumento no shunt pulmonar e desaturação arterial de oxigênio.

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