Resumo de Desmame da Ventilação Mecânica Invasiva (VMI)

Desmame é o termo comumente empregado, na rotina da terapia intensiva para conceituar o protocolo clínico da retirada rápida ou gradual e definitiva do paciente no ventilador mecânico. Pode ser descrito também como a transferência do trabalho respiratório feito pelo ventilador para o paciente.
Em alguns casos, o desmame pode apresentar-se complicado e trabalhoso, geralmente diante de: Patologias pulmonares prévias; insuficiências cardíacas graves; doença neurológica grave; grandes cirurgias abdominais ou torácicas.
O momento para se considerar o desmame é imediatamente após a emergência respiratória ter sido estabilizada. A forma como será processado o desmame depende de vários fatores, como: modo de ventilação pulmonar mecânica empregado, tipo e característica do aparelho de ventilação, tempo de uso da ventilação pulmonar mecânica e da patologia de base.
Os principais métodos para retirada do paciente da ventilação pulmonar mecânica são: Retirada Abrupta ou Fast Track; retirada gradual com peça “t”; ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV); pressão positiva continua em vias aéreas (CPAP); ventilação mandatória minuto (VMM); ventilação com suporte de pressão inspiratória (PSV).
Os pacientes que permanecem por um período curto em ventilação pulmonar mecânica podem ser retirados mais rapidamente da ventilação, principalmente quando não apresentam patologias pulmonares ou após o período anestésico de uma cirurgia. O paciente deverá estar bem acordado, consciente, em uma posição confortável com o decúbito elevado, devendo ser feita a aspiração das vias aéreas e ser explicado o procedimento. Coloca-se o paciente respirando espontaneamente em CPAP ou em um tubo-T, monitorizando-o constantemente, durante 20 a 30 minutos. A análise da gasometria arterial e a observação do padrão respiratório determinarão a possibilidade de extubação, ou, se houver deterioração clinica, o restabelecimento do suporte respiratório.
Na retirada gradual com Tubo-T o paciente é conectado a um tubo com uma mistura gasosa aquecida, com uma fração inspirada de oxigênio 0,1 acima daquela utilizada na ventilação pulmonar mecânica e outra extremidade do tubo com saída livre para o ambiente. O método permite que o paciente respire espontaneamente por um período de tempo predeterminado intercalado cm o suporte ventilatório total. O tempo em que o paciente permanecerá em respiração espontânea dependerá da sua capacidade e da resistência da musculatura respiratória. Inicia-se com períodos de cinco minutos a cada 30 a 180 minutos aumentando o período gradativamente até que o paciente consiga respirar espontaneamente por duas horas consecutivas, quando então será considerada a extubação.
A SIMV é uma modificação do VMI, ou seja, foi desenvolvida objetivando a retirada progressiva da ventilação, pois permite que o paciente respire espontaneamente entre os ciclos mecânicos. A ventilação com pressão é sincronizada com o esforço inspiratório do paciente através de uma válvula de demanda (por queda da pressão das vias aéreas ou por queda do fluxo). A vantagem é evitar que o ciclo mecânico se inicie após a fase inspiratória do paciente, prevenindo, assim o barotrauma e permitindo ao paciente assumir mais trabalho respiratório enquanto a taxa diminui.
Neste modo o desmame se dá pela redução de forma escalonada normalmente de 1 a 3 ciclos por minuto em cada etapa, até freqüência próxima ou igual a zero no ventilador.
O desmame com CPAP tem sido indicado a pacientes com baixa reserva de oxigenação e função muscular respiratória limítrofe. Teoricamente, por exercerem resistência mecânica menor que a dos ventiladores artificiais, esses sistemas externos de CPAP estariam indicados a esse grupo de pacientes.
De uma forma geral associamos algum nível (5-7 cm de água) de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) a pacientes que estão utilizando o método de tentativas com tubo em T ou pressão de suporte (PSV) em níveis baixos. Caso após tolerância de 120 minutos, poderá passar à extubação com posterior uso de ventilação não-invasiva (suporte pós extubação) ou, em pacientes com traqueostomia, usar fluxo continuo de oxigênio sob macronebulização.
A ventilação mandatória minuto (VMM) fornece um volume minuto predeterminado. O aparelho de ventilação mecânica monitoriza o volume corrente expirado durante as respirações espontâneas, podendo com isso suplementar o restante do volume minuto predeterminado. Quando o paciente melhora, o seu próprio esforço contribui com maior volume, diminuindo a ventilação do aparelho, isto é, o próprio paciente promove a retirada da ventilação pulmonar mecânica.
O método PSV (ventilação com suporte de pressão inspiratória) foi introduzido no intuito de minimizar o trabalho respiratório, incluindo o imposto pelo circuito, pela cânula e pela válvula de demanda; prevenindo assim a fadiga muscular e aumentando o conforto e sincronismo do paciente ao aparelho. Depois de deflagrada a abertura da válvula pelo paciente, uma pressão positiva predeterminada pelo medico assistente é aplicada ao circuito, facilitando a respiração do paciente.
O próprio paciente determina a freqüência respiratória, o tempo inspiratório e a taxa de fluxo inspiratório. O nível de suporte de pressão empregado é empírico, variando em torno de 5 a 15 cm de água, podendo chegar a valores mais altos. A retirada da ventilação pulmonar mecânica é feita através da diminuição gradual do nível de suporte pressórico, em decréscimos de 3 a 6 cm de água, dependendo da tolerância do paciente, e a extubação é realizada quando o suporte pressórico estiver em torno de 5 cm de água.

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